[더퍼블릭 = 박소연 기자] 내달 1일부터 4세대 실손의료보험이 출시된다. 금융당국에 따르면 기존 실손보험보다 소비자의 보험료 부담이 대폭 줄어들 전망이다.
금융위원회(이하 금융위)는 29일 내달 1일부터 제4세대 실손의료보험 출시를 알리면서 각자의 의료이용량에 맞게 보험료를 부담하도록 형평성을 제고해 개편했다고 밝혔다.
먼저 실손보험 상품구조는 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리된다. 필수치료인 급여의 경우 보장을 확대하고, 비급여의 경우 의료이용에 따라 보험료가 할인 및 할증되도록 했다. 자기부담비율도 급여 10%에서 20%로, 비급여 20%에서 30%로 각각 상향 조정했다.
또한 기존 보험 대비 보험료가 약 10%~70%까지 인하될 예정이어서 소비자의 보험료 부담이 대폭 줄어들 것으로 보인다.
기존 실손보험 가입자도 4세대 실손보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 했다는 것이 금융위의 설명이다.
금융위는 “실손보험이 일상생활에 필수적인 보험상품으로서 그 역할이 위축되지 않고 지속가능하도록 보장체계를 개편했다”며 “의료취약계층에 대해서는 제4세대 실손에서도 기존의 보장체계를 그대로 유지했다”고 밝혔다.
보장범위를 균형되게 조정·차등제 적용·자기부담률 상향 등 합리적인 상품구조
4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입하는 경우 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병 및 상해 치료비를 보장받을 수 있다.
질병 및 상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정했다. 지난 2019년 기준 5천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%에 불과했다.
보장범위 변경과 관련해서는 급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임 관련 질환(습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증 등 급여부분), 선천성 뇌칠환 등에 대해 보장이 확대된다.
보험금 누구가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.
또한 가입자간 보험료 부단의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용한다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인 및 할증된다. 이때 할인 및 할증은 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다.
의료취약계층의 경우 암질환 등 중증 질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다.
현재 시행중인 무사고 할인제도는 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인해 주는 제도로 그대로 유지된다.
즉 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 비급여 차등에 따른 할인과 무사고 할인을 중복으로 적용 받을 수 있는 것이다.
이외에도 자기부담비율 및 통원 공제금액이 높아지고, 재가입시 별도 심사 없이 가능하며 주기 또한 형행 15년에서 5년으로 단축된다.
기존상품대비 약 10%~70% 저렴한 보험료·전환도 쉬워져
4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴하게 출시된다. 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 예상된다.
전환과 관련해서는 기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 심사 절차를 최소화했다. 기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 실손으로 전환할 수 있다.
전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우는 전환 철회 후 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 다만 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 하는 경우는 별도 전환 심사를 거쳐야 한다.
금융위는 “제4세대 실손보험 출시 이후, 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이루어지도록 점검하겠다”며“ 4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 모니터링하여 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지 살피겠다”고 전했다.
한편 최근 생명보험사들은 높아진 실손보험 적자율을 감당하지 못 해 4세대 보험 출시를 포기한다고 알려졌다. 이날 금융권에 따르면 금융당국은 생명·손해보험사들에게 보험료를 낮추더라도 제 4세대 실손보험을 출시할 것을 요청한 것으로 전해진다.
[자료 금융위원회 제공]
더퍼블릭 / 박소연 기자 syeon0213@thepublic.kr
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